星野歯科駒沢クリニック

HOSHINO DENTAL KOMAZAWA CLINIC

再診予約

RETURN RESERVATION

【必須】の項目は、必ずご記入下さい。
※1週間以上の余裕を持ってご予約下さい。急患の場合は、お電話にてご予約下さい。
  • お名前:
  • カルテ番号:
  • 電話番号:
  • 診療希望内容など:複数選択可
  •  インプラント治療(歯の欠損がある方)
     矯正歯科(歯並びを治したい方)
     歯周病治療(歯がグラつく、歯茎より出血、膿のある方)
     審美歯科治療(被せもので見た目を治したい方)
     無痛治療(レーザーや笑気ガスを希望される方)
     検診・メインテナンス(気になる点がございましたら受診内容にご記入ください)
     むし歯(治療ご希望の箇所の今の状態、部位、本数などわかる範囲で「受診内容」にご記入ください。)
     クリーニング(歯石とり、着色、汚れの除去など)
     その他(ご相談内容を「受診内容」にご記入ください。)
  • メールアドレス:
第3希望までご入力いただけます。
診療日:月〜土 午前・午後|休診日:日・祝日
※1週間以上の余裕を持ってご予約下さい。急患の場合は、お電話にてご予約下さい。
  • 診療希望日時:01
  •  カレンダー形式で表示されます
     日:  時
  • 診療希望日時:02
  •  日:  時
  • 診療希望日時:03
  •  日:  時